顎を短く・小さく

受け口手術の段修正

あごを短く小さくする手術を受けたモニターさんです。当院での手術の前に、他院にて、下顎に対して受け口の手術を施行されています。その際に、下顎の骨の処理が不十分だったために、唇と顎の間に、不自然で鋭角的な段がついています。

今回は、この段の修正と同時に、顎を短くする手術を行っています。写真は順に、術前・術後1か月・術後3か月です。
顎が前に出て大きいと、男性的な風貌になります。特に、顎先に丸みではなく、太さがある場合、そのような傾向になるようです。実際、女性的な可愛らしさのある顎というのは、短くて細いという特徴があります。したがって、女性的な可愛らしさを出すためには、顎は、細く小さくなければいけません。こちらのモニターさんの顎先の処理は、顎の骨を切除して小さくし、さらに削って、その過程で、顎先を細くしました。
また、受け口の手術でこのように鋭角的で不自然な段がついてしまう原因は、手術の際に歯の位置の修正のみにとらわれ、外見的な美的状態を考慮しなかったためです。具体的には、骨の段の処理を全く行わず、段をそのまま残してしまっていたり、その部分の骨と骨の間に大きな隙間ができても、そのまま手術を終了したりしたということです。咬合に関連する、歯の位置を中心とした顎骨の手術に関しては、(歯科)口腔外科医は美容外科医よりも一日の長があります。しかし、術後の長期経過を通じての顔貌の変化に対しては、どうしても美的感覚が欠落している場合が多いように見受けられます。この症例では、受け口の状態そのものに関しては成功を収めていますが、美容外科手術としては、失敗例に属すると思われます。

顎を短くする手術は、「中抜き」と呼ばれる手術法が一般的です。この方法は、顎の骨を切り取ったところにスペースができてしまわないように、顎先の筋肉などを骨にくっつけたまま、顎の骨の本体と顎先の部分の中間の骨を切り取り、その後、本体と顎先を繋ぐ手術です。

この、中抜き手術では、顎の骨の本体と顎先の骨片を繋ぐわけですが、大昔は、ステンレス製のワイヤーを使用して繋いでいました。しかしこれでは、ステンレス・ワイヤーの劣化や腐食の問題があるため、抜去手術が必要でした。また、最近では、ステンレスは、MRI検査の妨げになります。そのため、その後、チタン製のワイヤーが用いられるようになりました。そして、その後、より固定性を重視して、チタン製のミニプレートを使用するようになりました。

しかしながら、この中抜き手術は、どの方向にどれくらい顎を短くするかという、症例によっての自由度が限られています。一般的には、平均して上下方向に約7㎜、前後方向には約5㎜位が、平均的な限度と言えるでしょう。一つ目の理由は、十分な筋肉などの軟部組織をくっつけておくために、顎先の骨片の大きさが必要であるからです。そうすると、その上の部分の、切り取ってしまう骨片は、大きさが限られてきます。その理由は、顎の骨の本体の中には、神経や歯根が存在し、これらを傷つけたり切断したりしないように、骨片を切り取らなければならないからです。もし、この神経を切断した場合には、下唇周辺の感覚がなくなってしまいます。また、歯根を切断してしまった場合には、前歯が「失活」と言って死んでしまった状態になり、最悪の場合には、全て抜け落ちてしまうことになります。つまり、手術の利点と安全性を両立させるには、限度を超えてはいけないということです。

「中抜き」の手術は、前述のように、顎の短縮効果については、安全性やリスクを考慮すると、限られた効果しか得られないことがあります。そこで最近は、顎の骨の先端を単純に切り取ってしまう手術法も行われるようになってきました。

この、顎の先端を単純に切り取ってしまう術式の良い点は、顎の骨の短縮効果を、できるだけたくさん出したい時に、中抜き手術よりも有利であるということです。さらにその他に、顎の先端の形を、比較的自由に選択できるということです。例えば、「顎を小さくしたいけど、同時に尖らせたい」「顎を引っ込めて、丸い輪郭にしたい」などです。

しかし、この手術法は、顎先の筋肉を、骨膜を含めて骨からはずしてしまいます。そのため、切り取った骨の箇所にスペースが残り、そのために切り取った骨の量に対して、顎を短くする効果が少なくなります。その効果とは、約50%といったところです。例えば、骨を10㎜切り取っても、顎の短縮効果は5㎜ということです。そこで、手術で顎先の骨を切り取った後、すぐに筋肉を骨に縫合して、スペースを残さないようにします。そうすれば、顎先にスペースを残すことなく、切り取った骨の量に対して十分な、顎の短縮効果を獲得できます。

では、「中抜き」ではなく、このような手術法を採用する場合は、どういった場合かということです。
一つ目は、下あごの骨の中の、神経の走行が比較的低い位置にあり、それを切断しないようにすれば「中抜き」では十分な量の骨が切除できない場合です。また、歯根が非常に深く長く顎の骨の中に埋まっている場合も、「中抜き」では十分に骨を切り取れないのですが、神経よりも下のほうまで歯根が伸びている場合というのは非常に稀なことですので、大多数の症例では、神経の走行に関係した症例ということになります。したがって、術前検査でレントゲンやCTを撮影して、下顎の骨の中の神経の走行を術前にチェックしておくことは、手術法の選択にも関与する重要な検査ということになります。
二つ目は、前述したように、顎の先端の形にリクエストがある場合です。中抜きの場合には、基本的に、顎の先端の骨の「移動」ですので、顎の先端の形はそのままです。しかし、この手術法の場合には、顎の先端の形を、骨の切り取り方によって造ることができます。
三つめは、中抜き手術をした場合に、術後の輪郭が、患者さんの望むものにならない場合です。中抜き手術は、基本的に、顎の先端を移動させる手術です。したがって、下顎骨の横のほうの、顔面の輪郭の幅は、そのままです。そこで、場合によっては、輪郭が四角くなってしまいます。単純切除の場合には、この、輪郭の幅に影響する部分と、顎先の骨との、形の連続性を造れますので、ある程度は、このような、輪郭の不適合を予防できます。しかし、顎先を大きく切除した場合には、エラの前方の手術を追加する必要がある場合があります。

現在の顎を短くする手術は、前述のように、「中抜き」と「単純切除+筋肉縫合」の2つがあります。そして今は、 「単純切除+筋肉縫合」が多くなってきています。それはやはり、顎の先端の形まで変えたいという希望が多なってきているためです。

「中抜き」の場合には、顎の先端の形はそのままで、顎を短くしたり、後ろにずらしたりといったことになります。一方、「単純切除+筋肉縫合」の場合には、顎先の形を、比較的自由に変更できます。また、顎を短くする手術は、その顎が短くなった分、顎が太く見えてしまうようになってしまうことがあるため、それを防止するためには、顎先を細くできる、「単純切除+筋肉縫合」 が有利なためです。また、顎を、より細く小さく見せるテクニックというのも、「単純切除+筋肉縫合」なら、使用できます。顎の先端から横の部分までの外板切除という形の手術です。このテクニックは、エラの手術の時に、エラの前方に使用するテクニックと同じで、この手術を加えることで、顎の先端は丸みを帯びながら、さらに細い顎が出来上がります。つまり、より女性らしい、きれいな輪郭が創造できるのです。このテクニックを加えずに顎を短くする手術を行い、顔の輪郭が四角くなってしまった他院の症例を何例も修正しました。それらのほとんどが「中抜き」のみや、顎先の単純切除のみが行われた症例で、顎先が太くなったことで、顔面の輪郭が四角く見えるようになっていました。このような修正手術の場合には、口腔内に傷が存在し、同じところから口腔粘膜と骨膜を剥離する必要があります。しかし、再手術ということで、周辺の組織が線維化して硬くなっているため、オトガイ神経(唇の感覚を司る神経)を切断してしまうリスクが高くなります。そこで、手術においては、かなり神経を使うことにはなります。

顔の輪郭としての顎の大きさを小さくしたり、長さを短くしたりするよりも、こちらのモニターさんの場合、もっと厄介なのが、受け口の手術後に残ってしまった、不自然な、過度の唇と顎先の間のくぼみです。


このくぼみの原因は、ほとんどが、骨と骨の間の水平方向の隙間です。

骨と骨の間の水平方向の隙間 。
ここを通して、骨の裏側の組織と表側の組織が癒着する。

ここがしっかりと接触して、つながっている場合には、顎の骨というのは、角が丸くなっていくと同時に、ここまでくぼみが目立つようになることは、滅多にありません。しかし、ここに隙間ができたままにしておくと、骨の裏と表の組織が、この隙間を通してお互いにくっつきます。このくっつき(癒着)が発生すると、癒着が唇の下の皮膚を奥に引き込んでしまい、骨の位置以上のくぼみが発生してしまいます。その結果、術前の写真のように、骨の段が強調されて、この部分のくぼみが、不自然なほどに深くなるのです。

この癒着が発生して、くぼみができてしまった状態から、癒着を剥離する手術をしても、再び癒着してしまって、修正がうまくいかないことがよくあります。したがって、この鋭角的なくぼみに関しては、修正が非常に困難であるということができます。しかしながら、この部分の隙間を全くない状態で前歯を骨と一緒に動かすのもまた、非常に困難なことです。そこで、約3㎜以上のずれがある場合には、下のほうの骨片の角を削り落として、できるだけ骨を滑らかにしておきます。そして、場合によっては、骨の隙間に、切り取った骨を移植しておきます。そうすることで、骨の表と裏の組織がお互いに癒着するのを防止し、たとえ癒着したとしても、鋭角的な不自然なくぼみを作るのを防止できます。

限定解除要件
副作用・合併症:下顎の痺れ
費用:顎の縮小90万円+修正手術加算30万円+麻酔・検査20万円=140万円