顔の輪郭手術(えら・頬骨・顎)

後遺症や副作用を最小限に抑え、安全に手術を行うために、 顔の筋肉や皮膚の状態を慎重に診察した後、レントゲンで、えらや頬骨の、骨格やその中の神経、血管の走行をチェックし、治療方針を決定していきます。手術は全身麻酔で眠っている間に終了するため、手術中に痛みや恐怖を感じることもありません。
えらや頬骨は勿論、顎の幅や長さに関しても手術可能なため、小顔の希望や、左右の非対称に関しても、ご相談ください。

顎削り

頬骨

エラ削り

輪郭の手術の際には、一般的に患者さんは、大きな変化を求めがちで、それに伴い、医師側も切除した骨の大きさを競う傾向にあります。しかし、基本的に骨は、身体を支えるという機能を持っていますので、あまりに大きな切除は、強度の脆弱化につながります。よって、外見上、できるだけ大きな効果を発揮できるような、最小限の切除に留めるのが大切であると言えます。

  

 

 

 

顎削り手術

同じあご・顎部分でも、「長い」「前に出ている」「左右差がある」「割れている」と状態はさまざまです。顎(あご)の手術は、口の中からのアプローチによる手術で、顔の表面には傷を残さないのが、主流です。削ったり、移動させたりする程度については、相談の上、できるだけ希望に沿うように行います。

たとえば、ほんの少し短くしたり、顔貌が大きく変化するほどに、たくさんの移動や切除を行うことも可能です。
顎(あご)を含む下顎骨の部分は、顔面の雰囲気を左右する重要な要素と言えますので、初診時にはしっかりと希望を伝えて頂くことを、お勧めします。医学的な、削る限度や移動する限界に関しては、検査の結果で決定されます。基本的には、頤神経の位置や、歯根の深さが、その大きな要素です。
一般的に、限度いっぱいで削ったり移動させたりすると、別人のような変化があり、場合によっては不自然な顔貌になりますので、入念に打ち合わせをする必要があります。手術は骨を切ったり削ったりするため、局所麻酔では十分に効果を得られないので、全身麻酔を使用し、一晩の観察が必要なものとなります。骨を削る・切除する手術のため、意識がある状態で行う方が、恐怖感も強く、痛みも感じやすいため、少し怖いと思われるかもしれませんが、全身麻酔を使用します 。手術が始まる前に、酸素を流したのち、点滴で眠くなり、目が覚めたら手術は終わっています。

長い顎の手術(中抜き手術)

術前は、先端が細長く前に突き出すと同時に、下のほうにも顎が発達している。
ブルーの部分を切除する。
顎の先端の骨片に、筋肉をつけたまま、移動して固定する。

この他の方法としては、顎先が比較的太く、そのまま短くすると顔が四角い印象になってしまう場合には、顎の先端を約1㎝だけ残して、Vの字に顎の骨をカットする方法を採ります。また、顎の横から出ている神経(おとがい神経)が下のほうにある場合には、上記のような顎先の骨の中間をとる方法ではなく、顎先の骨を先端まで取り除き、その際に外した筋肉を、顎先の骨に縫合する方法を採ります。

大きな顎の手術(Vカット)

顎の先端が幅広い・大きい・四角い・割れている。
図のように、顎の先端をV字型にカットする。
手術の時に顎の先端から外した筋肉は、吸収性の糸で、骨に縫合します。

 

顎の手術の症例写真 1
短く小さく+左右の歪み修正

顎を小さく短くし、左右の歪みを修正した、いわゆる顎の変形治療のモニターさんです。術後の写真は、術後3か月後です。

術前は、顎の長さと前方への突き出し、さらに左右の歪みが主訴でした。手術計画としては、単に顎先を削ることを行うのではなく左右の幅も小さくし、その際に左右差の調整も行いました。つまり、顎をV字にカットし、先端を削り取り、顎の先端の筋肉は、骨に縫合すると言った方法です。このような場合、顎の総合的な修正術となりますので、術前においては、顎の骨のうち、どの部分がそれらの主訴に影響していて、そしてその部分を修正すると、どのような形に落ち着くのかということを、予め予測しておくことが必要になります。そのために、顔面のレントゲン検査と、場合によっては歯科クリニックでのパノラマ撮影や、歯列モデルの作成などの検査を行います。さらに、その部分の骨格を手術で修正した場合、周辺の部分との兼ね合いがどのようになるかということも、考慮する必要があります。したがって、顎先の部分の修正を希望するといった場合でも、場合によっては、顎先の手術のみでは術後の状態が必ずしもいい状態になりそうにない場合が発見されることがあるということです。

こちらのモニターさんの場合には、顎を単純に短くするだけだと、どうしても顎の幅が太くなって、輪郭が四角くなってしまうことが予想されました。
そこで、顎の先端部分だけでなく、エラの前方を含めて手術することになりました。また、術前の写真から、顔面の軸が向かって左寄りなのにもかかわらず、顎の先端は向かって右が一番飛び出しているということもわかります。したがって、顎の先端の長さは向かって左側の切除は小さく、逆に右は大きくする必要がありました。さらに、顎の前方への突き出しについては、やはり向かって左側よりも右側のほうが強く、やはりその部分も、左右の切除幅が異なります。つまり、平面で考えるだけでなく、立体的な思考をもって、それぞれ骨の切除幅を決定する必要があるということなのです。

ところで、顎を短くしたい、あるいは引っ込めたいという患者さんの場合には、顎先の問題ではなく、受け口を伴う歯並びが原因の場合が散見されます。受け口が原因の場合には、顎先自体はそんなに問題がないにもかかわらず、受け口の症状によって、顎が長く見えている場合が多いと言えます。つまり、受け口の人特有の下あごの形が、顎を長く見せてしまっているということです。その場合には、受け口の手術を受けたほうが、顔面のバランスがより整った状態で、術後の仕上がりを迎えることができます。
具体的にどういうことかと言うと、受け口の症状のある方は、下唇のすぐ下の部分に陥凹がなく、前に突き出した状態であるということです。このことで、正面から見ると、下唇と顎先の間に影ができず、顎が前に突き出して見えたり、長く見えたりするということになります。こちらのモニターさんは、幸いにして受け口の症状はなく、咬み合わせの問題がなく、歯並びもきれいな状態でしたので、顎先の手術と顎の骨自体の幅の修正手術にて、対応が可能でした。

しかしながら、当然のことですが、顎の長さを気にして手術を希望する患者さんの中には、受け口と長い顎の両方が存在するケースが多いのも、現実です。
その場合には、やはり、顎を短くする手術と受け口の修正手術を、同時に行う必要があります。ただし、それも患者さん自身の希望によるところにはなります。それは、顎の長さと言うのにも個人差があり、一律にどこまでが正常で、どこからが異常というものがはっきりしないからです。一般論としては、鼻の下から唇の中央までと、唇の中央から顎先までの比率が、日本人の場合には約1対1.7、欧米人の場合には約1対2とされています。しかし、やはり顎は小さくて短いのが、最近のトレンドのようで、理想的な顔貌を描いているとされるアニメなどでは、この比率は1対1.2くらいが標準のようですので、やはり小さな顎を求める患者さんが多いというのが現実です。

そこで、どこまで顎を小さく短くできるかということになります。これは、他の手術同様、合併症を考えなければ、どこまでも小さくできます。しかし当然ですが、合併症を考慮すれば、自ずとその限界というものがあります。その合併症とは、歯根の損傷と神経麻痺です。
歯は、顎の骨から生えてきます。つまり、顎の骨に支えられているのが歯であって、その顎の骨に支えられている部分を、歯根と言います。顎の骨には、その中に歯根が存在し、歯根を損傷すれば、歯を支えることができなくなり、最終的には歯が失活し、抜けてしまうことになります。この歯根は、下顎骨の場合、その途中まで存在していて、顎の骨をたくさん切除しすぎると、その時に損傷してしまいます。
神経麻痺は、オトガイ神経の麻痺です。このオトガイ神経と言うのは、前から数えて4番目か5番目の歯の下にある、オトガイ神経口という、骨に開いた穴から唇の方向に出てきます。このオトガイ神経は感覚神経で、下唇の感覚を司っています。この神経を損傷すると、下唇の感覚がなくなります。顔面神経のような運動神経ではありませんので、唇や顔が歪んでしまうということはないのですが、やはり多少の不自由を感じるものです。そしてこのオトガイ神経が骨から出てくるところであるオトガイ神経口は、手術の時に、大切な目安としても、利用されます。それは、このオトガイ神経口よりも下には、歯根が存在しないということです。正確に言うと、オトガイ神経口に連なる下顎神経が顎の骨の中を通って行く通路である下顎神経管よりも下には、歯根が存在しないということになります。つまり、オトガイ神経口よりも下の部分であれば、切除しても歯根を損傷することはないのです。したがって、手術の際には、このオトガイ神経口と、そこから出ているオトガイ神経を、直接目で見ながら手術を進めることになります。
このようにオトガイ神経口は、顎の骨を切除する時の骨切り線を、最終的に決定する時の目安となるものなのですが、そこよりも奥の部分である下顎神経管の走行が、それよりもやや下のほうに曲がっていることがあります。そこで、下顎神経の切断を防止するために、通常、骨切り線は、オトガイ神経から約5㎜、下のほうに設定するようにと、欧米の教科書には記載があります。
このように、歯根の損傷やオトガイ神経の損傷に注意して行われる顎の手術なのですが、神経線維の性質上、目で見えた時には常に障害を考えなくてはならないという現実があります。これは、オトガイ神経口を確認するためにそれを露出させた時点で、麻痺のことを考慮する必要があるということです。したがって、この、オトガイ神経麻痺は、100%防止することは不可能なものであるということです。では、どの程度なのかというと、このような手術の場合、約2から3%の人に、ほんの一部分ではあるのですが、オトガイ神経麻痺を残してしまうことがあります。勿論、下唇全体の感覚麻痺ではなく、ほんの一部の麻痺も入れた確率です。これを、重大な合併症で高い確率と見るか、軽度で低い確率と見るかは、患者さん本人の判断であることは、いうまでもありません。

 

顎の手術の症例写真 2
顎の短縮・縮小+先端への骨移植

通常の顎の短縮手術とは違い、顎の短縮と縮小を行い、その時に切除した骨片を、顎の先端に移植したモニターさんです。術後は、すっきりとした顎が形成され、小顔効果も出ています。写真は、順に、術前、術後1か月、術後3か月目となります。

こちらのモニターさんの主訴は、実は、顎が長いということでした。
しかし、実際に計測してみると、術前の鼻の下から唇の中心までの距離と、唇の中心から顎先までの距離の比率は、正面から見て、理想的とされる1対1.7と言う比率から大きく乖離しはいませんでした。つまり、顎が長いのではなく、長く見えていたのです。そこで、顎を長く見せている、顎の先端の幅を主体に、手術を計画しました。
手術法は、顎の先端をVの字にカットして、さらに、それによって取り出した骨片を、整形した後に顎先に移植しました。術後1か月では、まだ頬の近くに少し腫れが残っている印象ですが、術後3ヶ月経過した時点では、腫れは完全に退き、細部にわたっても完成の域に到達しています。
顎の先端に対する骨の移植ですが、従来は、移植した骨は、術後3ヶ月すると、吸収されてしまって、残らないというのが、定説でした。しかし今は、移植される顎の骨のほうにドリルで穴を空け、骨髄どうしを連結させておけば、きちんと移植された骨が残るということが、わかっています。このことは、専門的なことになるのですが、考えてみれば当然のことです。一度取り外した骨や軟骨は、その上にある骨膜や軟骨膜が残っていないと、移植しても吸収されてしまって残りません。例えば、鼻尖形成術では、耳の軟骨を鼻先に移植する方法があるのですが、耳の軟骨の軟骨膜が全て取り外されていると、やはり、移植した軟骨が吸収されてしまって、元に戻ってしますます。骨も同様で、骨折の手術などは、骨膜をなるべくきちんと保存した状態で残すことが、治癒のためには大切なことだとされています。そこで、この、顎の骨の再移植なのですが、顔面の骨を切除する際には、骨膜の下を剥がしていって、切除する目的の部分に到達します。したがって、切除した骨片というのは、骨膜が全て取り外されています。そのため、単純に目的部分に置いてくるとうな移植をするだけでは、吸収されてしまうのです。そこで、移植されるほうの骨の骨髄と、骨片の骨髄を、連結させておくことが必要になるというわけです。
さらに、骨片がずれないようにするため、しっかりと固定しておく必要もあります。この固定なのですが、従来はミニプレートが用いられていましたが、現在は、吸収性の糸で固定することが多く、中に異物を残さない方法が主体となっています。

 

顎(あご)骨の手術の平均的術後経過

  • 手術当日―術後約12時間は院内にて安静
  • 翌日―退院(正午までには退院できます。)メイク可
  • 3から4日目―口腔内チェック(流動食から軟菜食に変更・歯磨きは上顎のみ許可)
  • 7日目―口腔内チェック(通常食・歯磨き許可) 腫れは約半分になっている。
  • 1ヶ月目―口腔内・経過チェック  
  • 3ヶ月目―口腔内・経過チェック ここで、ほぼ、完成の域に到達します。

  

 

 

 

頬骨の手術

同じ頬骨でも、耳のすぐ前(もみ上げの部分)に出っ張りがある方や、頬の前方が張り出している方、それらの両方があるタイプだったりと状態はさまざまです。頬骨を小さくする手術の本質は、頬骨弓と言って、頬骨を上から見たときに、弓なりに横に張り出している部分を、内側に動かして引っ込めることです。引っ込めるべきところが、頬骨の前方なのか、後方なのか、あるいは、その両方なのかで、手術法がすこしづつ異なっています。

頬骨の手術は、主に口の中と、もみ上げの中の、約1.5~2㎝の切開から、骨を削ったり切除したりして、頬骨を移動させます。
削る程度や骨を移動させる程度は、診察の上で、患者さんとの相談の上で、決定していきます。

頬骨(前方)の手術

頬骨前方の手術は、主に口の中からのアプローチによる手術です。頬骨の横の部分で、弓なりになっている箇所である、頬骨弓が薄い場合には、お顔の表面を切開せずに行うことができる場合があります。検査の結果を以って、担当医にご相談ください。

目尻の横から鼻の横にかけて頬骨を切り取ります。
その後、内側に骨を寄せ、大きな段差は削ります。
骨と骨は、安定性が悪い場合にはワイヤーやマイクロプレートでつないでおきます。

頬骨(後方)の手術

頬骨の後ろの部分(もみあげ前方付近)が横に張り出して、それが原因で顔の幅が広くなっている場合には、この方式の手術になります。この場合には、口の中の切開と、もみあげの中に約1.5㎝の切開が必要です。

頬骨弓の後ろの部分を少しだけ切り取る。
頬骨の前方は、傷をつけるようにして骨を半分だけ切る。
頬骨弓を内側に移動させる。
頬骨弓の安定性が悪い場合には、糸やワイヤー、チタンプレートなどで固定する。

頬骨(前後両方)の手術

頬骨の前方は一部切り取り、後方は斜めに切断します。
頬骨弓全体を内側に移動させる。
頬骨弓の安定性が悪い場合には、糸やワイヤー、チタンプレートなどで固定する。

頬骨の症例写真

20歳代女性のモニターさんです。頬骨の、特に横への張り出しを気にして、受診されました。手術法は、上記の、頬骨の前・後両方の手術に準じて、切開を加え、頬骨弓を内側に動かすとともに、平坦な顔面を立体的にするため、前方には、少しだけ盛り上がりを作るように、頬骨を動かしました。

ここで、頬骨弓は、どれだけ内側に動かしても良いものかと言えば、そうではありません。頬骨弓の内側は、側頭筋と言って、所謂、こめかみの筋肉の通り道となっています。物を噛んだ時には、ここに、下顎骨の筋突起が入ってきます。したがって、頬骨弓は、これら側頭筋や下顎骨筋突起に、干渉しない程度の移動に留めておくことが必要です。また、頬骨弓の移動後に、骨片同士の接触が少なすぎると、安定性が悪くなり、このこともまた、咀嚼に際して、障害になります。したがって、頬骨の手術で、できるだけ大きな効果を出そうとすると、頬骨弓のどの部分を引っ込めるように手術を計画するかということが、大切なことになってきます。

【頬骨の手術】の平均的術後経過

  • 手術当日―術後約12時間は院内にて安静
  • 翌日―退院(正午までには退院できます。)メイク可
  • 3~4日目―口腔内チェック(流動食から軟菜食に変更・歯磨きは下顎のみ許可)
  • 7日目―口腔内チェック(通常食・歯磨き許可) 腫れは約半分になっている。もみあげの抜糸
  • 1ヶ月目―口腔内・経過チェック  
  • 3ヶ月目―口腔内・経過チェック ここで、ほぼ、完成の域に到達します。

  

 

 

 

エラ削り手術

同じエラ削りでも、耳たぶのすぐ下に出っ張りがある方やベース型、エラの厚みが横広がりだったり、奥行きがあるタイプだったりと状態はさまざまです。
えら削りの手術は、、すべて口の中からのアプローチによる手術で、お顔の表面に一切キズをつけずに行うことができます。えら削りの程度は、できる限り、ご本人様のご希望に合わせます。たとえば、ほんの少しえらの角を落としたり、角をなくすくらいに大きく削ることも可能です。
医学的なえら削りの限度に関しては、およそ幅2cmといわれています。
限度いっぱいで両方で4cmえら削りをしますと別人のような変化があり、場合によっては不自然な顔貌になりますので、検査の後、医師との入念な打ち合わせが必要です。

えら削り(角・側貌)の手術

エラの角が大きく、外側とともに、後ろ及び下向きに張り出している状態です。 この場合、耳からエラの角までの距離が長く、横から見ると、顔が大きく見えます。

張り出しているエラの部分の骨を、しっかりと切り取る。

えら削り(顔の横幅)の手術

エラの前の部分が横に張り出しているため、顔面の下3分の一の幅が広く、顔が大きく見える状態です。 所謂、下顎骨の幅が広い状態で、正面から見た状態で、顔が大きく見えます。

下顎骨を縦に割って、斜めに切除する。
切除されるのは、主に外板と言われる、下顎骨の外側の皮質となります。


えら削り(角・側貌+横幅)の手術

エラの角も落としたいし、正面から見た状態も、顔を小さくしたいという場合に行います。上記の2つの手術を組み合わせた形となります。

エラ削りの手術では、切除する骨片が大きければ大きいほど、顎の骨自体の強度は低下します。あまりに骨の強度が低下すると、抜歯などの歯科処置にも支障を来たすことがあります。また、下顎神経と言って、下顎骨の中の下顎神経管を通って、おとがい神経として、4番から5番の歯根付近で、下顎骨の外に出てくる神経があります。大きすぎる骨の切除は、この神経を切断するリスクが高くなり、顎から唇、さらに歯茎の感覚を失うことがあります。これらの副作用を避けるためには、やはり、骨片の大きさよりも、その切除部分のデザインで、より大きな効果を出すように心がけたいものです。

【えら削り】の平均的術後経過

  • 手術当日―在院安静
  • 翌日―退院(正午までには退院できます)メイク可
  • 3日目―口腔内チェック(流動食から軟菜食に変更・歯磨きは上顎のみ許可)
  • 7日目―口腔内チェック(通常食・歯磨き許可) 腫れは約50%退いている
  • 1ヶ月目―口腔内・経過チェック
  • 3ヶ月目―口腔内・経過チェック  ここで、ほぼ、完成の域に到達します。